平成26年度(2014年度)診療報酬改定

褥瘡関連項目に関する指針〈付録〉

 

すぐに使える申請・報告様式

 

収録ファイル(本文掲載頁)

 

1 基本診療料(入院基本料・特定入院料)の届出に要する様式

1. 褥瘡対策に関する診療計画書(P11

2. 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準に適合していることを

確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類(例)(P12

3. 褥瘡対策に係る報告書(P14

 

2 褥瘡ハイリスク患者ケア加算の届出に要する様式

1. 褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書(P19

2. 褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類(P20

3. 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書(P21

 

3     基本診療料の「重症度、医療・看護必要度」の評価票

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票(P24

 

4     ADL維持向上等体制加算の報告に要する様式

褥瘡対策に係る報告書(P29

 

5 訪問看護管理療養費の報告に要する書式

1. 褥瘡対策に関する看護計画書(例示)(P35

2. 訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書(P36

 

6 在宅患者訪問褥瘡管理指導料の届出に要する様式

1. 在宅患者訪問褥瘡管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類(P46

2. 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書(P47

3. 褥瘡対策に関する診療計画書(P49

 

7     重症皮膚潰瘍管理加算の届出に要する様式

重症皮膚潰瘍管理加算の施設基準に係る届出書添付書類(P58

 

8 療養病棟入院基本料の褥瘡評価実施加算に要する書式

褥瘡治療・ケアの確認リスト(P66

 

9 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の届出に要する様式

1. 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2の施設基準に係る届出書添付書類(P71

2. 訪問看護基本療養費の注2及び注4に規定する専門の研修を受けた看護師に係る届出書(P72

 

10   「在宅移行管理加算」「特別管理加算」の届出に要する様式

24時間対応体制加算・24時間連絡体制加算・特別管理加算に係る届出書(P85

 

11 「在宅褥瘡管理者」資格審査申請に要する症例の様式

1. 医療記録(P93

2. 医師の医療記録の例(P94

3. 看護師の医療記録の例(P95

 

12 在宅褥瘡管理に使える書式

1. 褥瘡ケアサマリー(P100

2. 退院時チェックリスト(P101

3. 褥瘡評価表(P102

4. 褥瘡(床ずれ)予防・治療計画(P105

5. 褥瘡局所治療計画(P106